..................................................................

(miejscowość i data)

..........................................................................................

(Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy)

..........................................................................................

..........................................................................................

(adres)

..........................................................................................

(telefon kontaktowy)

STAROSTA STARACHOWICKI WYDZIAŁ BUDOWNICTWA

WNIOSEK

O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O SAMODZIELNOŚCI LOKALU MIESZKALNEGO / UŻYTKOWEGO *

Na podstawie art. 2 ust. 3 ustawy o własności lokali z dnia 24 czerwca 1994 r. (Dz.U.2020.532 z późn. zm.) wnoszę o wydanie zaświadczenia o samodzielności lokalu/li* …................................................................... nr…………….. znajdującego się w budynku ........................................................... nr…......... usytuowanym na działce ewid. nr……………………………………………………………………… położonej przy ul ........................................................................... w miejscowości…………………......................

gmina ……………………………….

Data wybudowania budynku: ..........................................................................................................

Cel wydania zaświadczenia: .............................................................................................................

..........................................................................................................................................................

................................................................

(podpis wnioskodawcy)

Załączniki:

Rzuty odpowiedniej kondygnacji budynku z zaznaczonym lokalem i pomieszczeniami przynależnymi,

wyrysu z operatu ewidencyjnego z zaznaczonym pomieszczeniem przynależnym - w przypadku położenia pomieszczenia przynależnego poza budynkiem,

inwentaryzacji budynku sporządzonej zgodnie z przepisami prawa budowlanego przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane – w przypadki braku dokumentacji technicznej budynku,

decyzja o warunkach zabudowy (w przypadku braku miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego) **,

pozwolenie na budowę lub dowód skutecznie dokonanego zgłoszenia budowy **,

pozwolenie na użytkowanie lub dowód skuteczne dokonanego zawiadomienia o zakończeniu budowy **,

opłata skarbowa w wysokości 17zł.

*	Niepotrzebne skreślić.

**	Nie dotyczy budynków istniejących przed dniem 1 stycznia 1995 r. lub wybudowanych na podstawie pozwolenia wydanego przed tą datą, na tę okoliczność należy złożyć stosowne oświadczenie.

SP w Starachowicach

2020-10-12T07:34:00Z